Інформація про особу, яка подає повідомлення

Бажаєте подати повідомлення із зазначенням авторства чи анонімно?

Прізвище, Власне ім’я, Ім’я по батькові (за наявності)

Електронна пошта

Телефон (для уточнення інформації у разі потреби)

Адреса для листування:

країна, індекс, область, район, місто (селище, село тощо), вулиця, буд.корп.кв.

Примітка! * У разі не зазначення адреси для листування та/або електронної пошти, Ваше повідомлення щодо можливого порушення вимог Закону буде розглянуто, за наявності у ньому фактичних даних, що можуть бути перевірені, однак Ви не отримаєте відповіді про його розгляд.

Примітка! Інформація (ПІБ, поштова та електронна адреси, а також номер телефону) не є обов’язковою для заповнення щодо повідомлень, поданих анонімно.

Інформація про особу (осіб) та організацію, яку (яких) стосується повідомлення

Назва організації, в якій вчинено правопорушення

Регіон вчинення (область та назва населеного пункту) та/або адреса фактичного місця розташування (місце вчинення правопорушення)

Інформація про порушника (відомості про інших осіб, яких стосується повідомлення можна додатково зазначити у наступних розділах цієї форми)

Прізвище, Власне ім’я, Ім’я по батькові (за наявності)

Посада

Примітка! Назва організації, в якій вчинено правопорушення, ПІБ порушника та/або його посада є необхідною інформацією, для здійснення перевірки відомостей та вжиття заходів реагування.

Інформація про обставини, за якими Вам стало відомо про вчинене правопорушення

Відомості стали відомі у зв’язку із моєю:

*Зазначити детальніше щодо обставин, пов’язаних із Вашою діяльністю, за якими Вам стало відомо про вчинене правопорушення (посилання на права та гарантії захисту викривача)

Примітка! Особа, яка подає повідомлення, несе персональну відповідальність за достовірність даних про джерело отримання нею інформації. Звертаємо увагу, що встановлення факту недостовірності таких даних в подальшому тягне за собою деактивацію статусу викривача та неможливість реалізації прав та гарантій захисту викривача.

Інформація щодо порушення вимог Закону про яке Вам стало відомо

Повідомте, у чому саме полягає правопорушення (зазначте усі фактичні дані, які Вам відомі)

До прикладу: !Звертаємо увагу, що чіткість, достатність та коректність зазначених Вами відомостей (фактичних даних, що можуть бути перевірені) напряму впливає на оперативність реагування відповідними контролюючими органами!